i buddy オーバーホール申込書

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フリガナ※
お名前※
郵便番号※
住所※
電話番号※
FAX番号
携帯など昼間の連絡先※
E-mail※
当店の利用※ 今回が初めて 以前に利用した事がある
当店を知った経緯※ インターネット検索 ブログ マリンweb ダイビング情報サイト 紹介 その他
経緯詳細(検索キーワード・紹介者名等)※
お申込内容※ 器材診断&簡易修理:Xセット(レギュレーター&オクトパス&ゲージリークテスト)
器材診断&簡易修理:Yセット(レギュレーター&オクトパス機能付インフレーター&ゲージリークテスト)
器材診断&簡易修理:Zセット(レギュレーター&オクトパス&インフレーター&ゲージリークテスト)
オーバーホール:Aセット(レギュレーター&オクトパス&ゲージリークテスト)
オーバーホール:Bセット(レギュレーター&オクトパス機能付インフレーター&ゲージリークテスト)
オーバーホール:Cセット(レギュレーター&オクトパス&インフレーター&ゲージリークテスト)
ゲージ: ジョイント部のオーバーホール (オーバーホールセットと同時の場合、半額)
インフレーターホース: カプラー部のオーバーホール (オーバーホールセットと同時の場合、半額)
ドライホース: カプラー部のオーバーホール (オーバーホールセットと同時の場合、半額)
BCジャケット: 点検・バルブ清掃 (B又はCセットと同時の場合、半額)
エアトリム
h.u.bシステム
単品(品目をご記入ください)
一般修理(品目と故障内容をご記入ください)
単品OHをお申込の方
一般修理をお申込の方
前回のオーバーホール時期※ 1年以内 1年以上前 今回初(購入1年未満) 今回初(購入1年以上) 不明(譲渡品)
器材のメーカー名、機種名※
ワランティーの有無※ あり なし
器材メーカーに登録されている名義
納期の選択※ ゆったりコース 通常コース 特急仕上げ
ご使用予定日※
お預かり方法※
器材発送、又は店頭持込の予定日時※
支払方法※
納品方法※
ご要望・ご質問など
送信前に内容を確認

CmfFormMail(ver6.43)