i buddy　オーバーホール申込書

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フリガナ※

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郵便番号※

住所※

電話番号※

FAX番号

携帯など昼間の連絡先※

E-mail※

当店の利用※

今回が初めて以前に利用した事がある

当店を知っていただいた経緯※

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当店を選んでくださった理由※

お申込内容※

器材診断＆簡易修理：Ｘセット（レギュレーター＆オクトパス＆ゲージリークテスト)
器材診断＆簡易修理：Ｙセット（レギュレーター＆オクトパス機能付インフレーター＆ゲージリークテスト)
器材診断＆簡易修理：Ｚセット（レギュレーター＆オクトパス＆インフレーター＆ゲージリークテスト)
オーバーホール：Ａセット（レギュレーター＆オクトパス＆ゲージリークテスト)
オーバーホール：Ｂセット（レギュレーター＆オクトパス機能付インフレーター＆ゲージリークテスト)
オーバーホール：Ｃセット（レギュレーター＆オクトパス＆インフレーター＆ゲージリークテスト)
ゲージ: ジョイント部のオーバーホール (オーバーホールセットと同時の場合､半額)
インフレーターホース: カプラー部のオーバーホール (オーバーホールセットと同時の場合､半額)
ドライホース: カプラー部のオーバーホール (オーバーホールセットと同時の場合､半額)
BCジャケット: 点検・バルブ清掃 (B又はCセットと同時の場合､半額)
エアトリム
h.u.bシステム
単品（品目をご記入ください）
一般修理（品目と故障内容をご記入ください）

単品OHをお申込の方

一般修理をお申込の方

前回のオーバーホール時期※

1年以内 1年以上前今回初(購入1年未満) 今回初(購入1年以上) 不明(譲渡品)

器材のメーカー名､機種名※

ワランティーの有無※

ありなし

器材メーカーに登録されている名義

納期の選択※

ゆったりコース通常コース特急仕上げ

ご使用予定日※

お預かり方法※